MODULO TIPO PER RICHIESTA CONTRIBUTO L.R. N. 2/2006 
da inoltrare al Comune entro il 15/07/2008  

Al Comune di Alessandria
Piazza della Libertà, 1 
15100 Alessandria

Il/la sottoscritto/a ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,………………............................…….., nato/a a ………….............….....……., il ............……….., residente a ………………………, via…….............……………..................……., in qualità di proprietario/ avente titolo (specificare a quale titolo) dell’edificio sito in ……..........................……… via ………………….................................................…, chiede di poter accedere al finanziamento previsto dalla legge regionale  16 gennaio 2006, n. 2 “Norme per la valorizzazione delle costruzioni in terra cruda” e dal Regolamento  attuativo  n. 8/R del 2 agosto 2006.
L’intervento di recupero riguarda opere di
(  )  manutenzione straordinaria ordinaria
(  )  restauro e risanamento conservativo 
da eseguirsi su di un fabbricato realizzato totalmente/parzialmente in terra cruda con la tecnica ………………….

Allega la seguente documentazione:
a)	documentazione fotografica dell’edificio, delle sue parti interne ed esterne, nonché del suo inserimento nel contesto paesaggistico (rurale, urbano);
b)	rilievo fotografico dei luoghi circostanti (per gli edifici inseriti in un contesto paesaggistico di particolare rilevanza);
c)	elaborati grafici di rilievo dell’edificio in scala 1:100 con i riferimenti alla documentazione fotografica allegata ed indicazione delle parti originali in terra cruda della costruzione;
d)	elaborati grafici di progetto dell’edificio in scala 1:100 con l’indicazione delle opere da eseguirsi in relazione alle voci del preventivo di spesa
e)	relazione illustrativa del tipo di intervento da eseguirsi con indicazione della fruibilità pubblica del bene esistente e/o prevista dal progetto (ad esempio indicare se l’edificio è in parte utilizzato a fini pubblici come passaggi pedonali sottoportico, etc; deve, inoltre, essere indicato il valore percentuale della presenza di parti originarie in terra cruda;
f)	titolo di proprietà dell’edificio;
g)	computo metrico estimativo delle opere da eseguirsi redatto in base al Prezzario regionale per Opere e Lavori Pubblici e preventivo di spesa.

…………………………………………... , ………………………… 
(luogo e data)
firma